保険外サービス料金
保険外サービス料金 一覧表（税込）
文書等
【診断書】
| 会社・学校提出用 | 2,200円 | |
|---|---|---|
| 交通事故（警察提出用） | 5,500円 | |
| 自賠責 | 5,500円 | |
| 生命保険用 （入院・手術・完治等） |
5,500円 | |
| 死亡診断書・死体検案書 | 5,500円 | |
| 後遺症 | 計測あり | 7,700円 |
| 計測なし | 5,500円 | |
| 身体障害 | 障害年金 （計測含む） |
7,700円 |
| 診断書・意見書 | 7,700円 | |
| 脳ドッグ再検査依頼用 | 2,200円 | |
| 公安委員会 （警察⇒脳卒中・てんかん・裁判所） |
5,500円 | |
| 自立支援医療 （精神通院医療）用 |
5,500円 | |
| 「重度かつ継続」に関する意見書（追加用） | 2,200円 | |
| アルコール精神機能 | 3,300円 | |
| ハローワーク提出用 （就労可能） |
2,200円 | |
| 主治医の意見書（兼傷病証明書） （ﾊﾛｰﾜｰｸ） |
5,500円 | |
| 労災アフターケア申請用 | 5,500円 | |
| スポーツ会員の為の診断書 | 2,200円 | |
| 障害者駐車場利用（まごころ駐車場） | 2,200円 | |
| 精神保健福祉手帳 | 5,500円 | |
| 臨時調査個人票（難病） | 5,500円 | |
| 難病申請個人票 | 5,500円 | |
| 療養費申請診断書及び所要経費見込書 | 2,200円 | |
| 施設に入所する為の診断書 | 5,500円 | |
【証明書】
| 受診状況 | 2,200円 | |
|---|---|---|
| おむつ使用 | 1,100円 | |
| 通院証明 | 医事課 | 1,100円 |
| 医師 | 2,200円 | |
| 領収証明（1年） | 550円 | |
| 運動療法実施証明書① | 2,200円 | |
| 運動療法処方箋② ※①と②セット |
2,200円 | |
【意見書】
| 義肢・装具・車椅子意見書 | 2,200円 |
|---|
【その他】
| 自賠責明細書 | 4,400円 | |
|---|---|---|
| 診察券再発行 | 110円 | |
| 診療録開示コピー代（A4/1枚） | 22円 | |
| 第三者行為に係る傷病届 | 2,200円 | |
| フィルムコピー | 印画紙（1枚） | 209円 |
| DVD（1枚） ※撮影種類ごと |
528円 | |
保険外料金（自費お支払い分）一覧
【その他】
| 私物洗濯 | 1kg | 660円 |
|---|---|---|
| イヤホン | 1本 | 120円 |
| テレホンカード | 1枚 | 1,000円 |
| エンジェルセット(死後処置セット) | 8,800円 | |
| 松葉杖貸出料 | 500円 | |
| お薬カレンダー | 1冊 | 1,240円 |
| 与薬トレー | 1個 | 306円 |
【装具・サポーター類】
| 弾性ストッキング | 1個 | 660円 |
|---|---|---|
| クラビクルバンドⅡ(SS) | 1個 | 1,650円 |
| クラビクルブレース(S) | 1個 | 2,200円 |
| クラビクルブレース(M) | 1個 | 3,300円 |
| クラビクルブレース(L) | 1個 | 3,300円 |
| クラビクルブレース(LL) | 1個 | 3,300円 |
| セラバンド（赤） | 10㎝ | 62円 |
| セラバンド（黄） | 10㎝ | 62円 |
| セラバンド（緑） | 140㎝ | 858円 |
| ポリネックソフト | 1個 | 3,080円 |
| マックスベルト | 1本 | 1,518円 |
| バストバンド（S） | 1本 | 1,100円 |
| バストバンド（M） | 1本 | 1,155円 |
| バストバンド（L） | 1本 | 1,210円 |
| バストバンド（LL） | 1本 | 1,331円 |
| 足関節バンド | 1本 | 715円 |
| テニスエルボーバンド | 1本 | 704円 |
| テニスエルボーサポーター | 1本 | 858円 |
| ニースプリント（伸展） | 1本 | 4,994円 |
| ニースプリント（屈曲） | 1本 | 5,313円 |
| キャストシュー | 1足 | 1,650円 |
| ニューアームサスペンダー | 1本 | 1,650円 |
| 手首用サポーター（ショート） | 1本 | 3,300円 |
| 手首用サポーター（ロング） | 1本 | 3,850円 |